Plany na leki w ramach Medicare

Plany na leki w ramach Medicare

Podstawowy plan Medicare (tzw. Original Medicare) część A i B nie pokrywa kosztu leków wydawanych na receptę. Dlatego też większość osób korzystających z ubezpieczenia Medicare powinno się zainteresować przystąpieniem do planu na leki w ramach części D programu Medicare.

Zadaniem części D jest redukcja kosztów leków wydawanych na receptę, a plany takie można uzyskać na dwa sposoby:
•poprzez przystąpienie do indywidualnego planu typu PDP (ang. Prescription Drug Plan), który jest wyłącznie planem na leki na receptę
•poprzez przystąpienie do planu typu Medicare Advantage, zwanego również planem C lub MAPD (ang. Medicare Advantage Prescription Drug), który posiada zintegrowane pokrycie na leki.

Co należy wiedzieć o planach na leki?
Plany Medicare, zarówno te z grupy planów PDP jak i MAPD są oferowane przez prywatne firmy ubezpieczeniowe posiadające kontrakt z Medicare. Zgodnie z prawem, muszą one pokrywać określone grupy najczęściej przepisywanych leków. Jednakże każdy plan może indywidualnie decydować o tym, jakie konkretne leki będzie refundował. Dlatego też wybierając taki plan pamiętajmy o tym, aby upewnić się, że leki, które bierzemy będą ujęte w spisie leków planu, do którego przystępujemy. Lista leków refundowanych przez dany plan nosi nazwę w języku angielskim Formulary i jest najczęściej dostępna w Internecie, na stronie ubezpieczyciela przy opisie planu lub u agenta, który zapisuje nas do takiego planu. Można też skorzystać z wyszukiwarki planów dostępnej na oficjalnej rządowej stronie Medicare, www.medicare.gov, gdzie po wpisaniu nazw lekarstw otrzymamy wykaz planów pokrywających interesujące nas leki. Spisy leków podzielone są na kategorie (ang. tiers), przeważnie w oparciu o ich koszt. Najczęściej jest to cztery lub pięć kategorii. O przydziale leków do konkretnej kategorii decyduje firma ubezpieczeniowa oferująca dany plan. Najczęściej leki generyczne, a co za tym idzie te tańsze, kwalifikowane są do kategorii pierwszej i drugiej, a lekarstwa markowe do trzeciej i czwartej. Pamiętajmy też, że lista leków refundowanych może się zmienić każdego roku. Jeżeli okaże się, że potrzebujemy leku, który nie jest pokrywany przez nasz plan, a w danym momencie nie mamy możliwości zmiany planu na inny, to plan może w pewnych sytuacjach zrobić wyjątek i pokryć koszt leków spoza spisu.

Ograniczenia w refundacji leków w planach Medicare na leki

• Wymóg wcześniejszej autoryzacji (ang. Prior authorization) – dla niektórych określonych leków plan może stawiać wymóg uzyskania informacji od lekarza wypisującego receptę dotyczącą zasadności użycia konkretnego leku.
• Terapia stopniowa (ang. Step Therapy) – oznacza, że lek przepisany na receptę zostanie zrefundowany dopiero po tym, gdy wypróbujemy jeden lub kilka podobnych, tańszych leków zastępczych, najczęściej generycznych.
• Luka w pokryciu (ang. Coverage Gap) – potocznie zwana też „Donut Hole” to etap zasadniczej redukcji przez firmę ubezpieczeniową dofinansowania do pokrycia kosztów leków po tym, jak detaliczny koszt naszych lekarstw osiągnie kwotę $4430. W etapie luki ubezpieczeniowej ubezpieczony będzie płacić 25% kosztu leków markowych i 25% kosztu leków generycznych.

Kara za spóźnioną rejestrację
Jeżeli po uzyskaniu praw do Medicare z tytułu ukończenia 65 roku życia nie dokonamy rejestracji w planie na leki, a nie będziemy posiadać innego wiarygodnego ubezpieczenia (np. ubezpieczenia z pracy), będziemy musieli się liczyć z opłacaniem permanentnej kary za spóźnioną rejestrację (ang. LEP – Late Enrollment Penalty). Kara ta będzie naliczona, jeżeli w przyszłości zdecydujemy się na przystąpienie do planu na lekarstwa. Na przystąpienie do planu na leki mamy 3 miesiące po miesiącu naszych 65. urodzin lub 63 dni po utracie grupowego ubezpieczenia z pracy.

Program Extra Help
Osoby, które posiadają Medicare, a których dochody i oszczędności nie przekraczają pewnych ustalonych wielkości, mogą się starać o uzyskanie dofinansowania do składek, redukcji lub eliminacji deductible, oraz obniżenie kosztów dopłat do leków na receptę w ramach tzw. programu Extra Help. Program Extra Help jest szczególnie pomocny osobom, które korzystają z drogich markowych lekarstw, gdyż dzięki niemu można uzyskać znaczące obniżki w opłatach za leki. Według danych opublikowanych przez biuro Social Security Administration w roku 2022 do programu tego kwalifikują się osoby, których roczne dochody nie przekraczają $20,385 (dla małżeństw $27,465) i których oszczędności są mniejsze niż 15,510 (dla małżeństw 30,950). Aplikację o program Extra Help można składać na stronie Social Security lub umówić się ze mną w celu jej wypełniania jej w moim biurze.

Jeżeli macie Państwo pytania dotyczące Waszej indywidualnej sytuacji związanej z ubezpieczeniem Medicare proszę się ze mną skontaktować w celu przeprowadzenia bezpłatnej konsultacji.
Proszę dzwonić pod numer: 773-620-5258

Absolwent Politechniki Lubelskiej i Loyola University Chicago (MBA). Zagadnieniami ubezpieczeń Medicare zajmuje się już ponad 14 lat. Pracował dla UnitedHealthCare (oddział Medicare Solutions), jako manager niezależnych agentów ubezpieczeniowych i dyrektor rynków etnicznych na stan Illinois. Był odpowiedzialny za stworzenie kompleksowej strategii wprowadzenia produktów ubezpieczeń Medicare tej firmy na rynek polonijny. Asystował w przygotowaniu i tłumaczeniach materiałów edukacyjnych, sprzedażowych i marketingowych. Obecnie właściciel agencji ubezpieczeniowej Health Insurance Center i agent ubezpieczeniowy na stany IL, WI, IN, FL i AZ, CO.

Oliwier Wasilewski 
Absolwent Politechniki Lubelskiej i Loyola University Chicago (MBA). Zagadnieniami ubezpieczeń Medicare zajmuje się już ponad czternaście lat. Pracował dla UnitedHealthcare w oddziale Medicare Solutions jako manager niezależnych agentów ubezpieczeniowych i dyrektor rynków etnicznych na stan Illinois. Był odpowiedzialny za stworzenie kompleksowej strategii wprowadzenia produktów ubezpieczeń Medicare tej firmy na rynek polonijny. Asystował w przygotowaniu i tłumaczeniach materiałów edukacyjnych, sprzedażowych i marketingowych. Obecnie właściciel agencji ubezpieczeniowej Health Insurance Center i agent ubezpieczeniowy na stany IL, FL, WI, IN, AZ, CO i CT. Po bezpłatne konsultacje proszę dzwonić pod nr 773-620-5258